E.coli

През последните дни непрекъснато се говори за Ешерихия коли, щамове, епидемия. Е. коли (E. coli), съкратено от Ешерихия коли, е чревна бактерия, която обикновено обитава дебелото черво при човека. Изключително широко разпространени, повечето видове Е. коли са напълно безобидни. В урологията този вид бактерии са един от основните причинители на цистит.

Циститът представлява остро възпаление на лигавицата на пикочния мехур. Нормално в пикочния мехур липсва бактериална флора.

Над 50% от жените са имали поне един епизод на цистит през живота си.  Циститът се среща понякога при момичета преди пубертета. Честотата му се увеличава  много след пубертета и през второто и третото десетилетие. Доказано е предаването на инфекцията при полово сношение: наличие на един и същи щам от E. coli в изпражненията и урината при двамата партньори.

Много по-рядко остър цистит се среща при млади мъже без анатомични и функционални аномалии на пикочните пътища – предимно при необрязани мъже, сексуално активни и имунно-компрометирани (HIV-инфекция).

Неусложненият цистит при жените се причинява от няколко вида бактерии с предвидима чувствителеност към антибактериалните средства: E. coli при 80%  и S. saprophyticus при 5 до 15% от случаите. Много по-рядко се изолират Klebsiella, Proteus mirabilis и enterococci. При мъжете най-често се идентифицират също така E. coli  и други Enterobacteriaceae.

Развитие на уроинфекциите и пътища на проникване

Възходящо проникващи инфекции

Повечето бактерии проникват в уринарния тракт през уретрата в пикочния мехур от перинеума, замърсен с фекална флора. Приблизително при 50% от случаите бактериите асцендират към горните пикочни пътища. При цистит вследствие на оток настъпват изменения във везико-уретералната връзка, в резултат на което се появява функционално обусловен везико-уретерален рефлукс.

Хематогенни инфекции

Инфектирането по кръвен път е рядко при нормални индивиди. Това се улеснява, ако е на лице обструкция на горните пикочни пътища. Понякога бъбреците се инфектират вторично при пациенти със staphylococcus aureus-бактериемия.

Лимфогенни инфекции

Директно разпространенение на бактерии от съседни органи по лимфен път може да се наблюдава при тежка чревна инфекция или ретроперитонеален абсцес. Има малко доказателства, според които разпространението по лимфен път играе значителна роля при повечето инфекции на пикочните пътища.

Залавяне на бактериите за уротела и колонизация

Многобройни проучвания показват, че някои бактерии имат свойството да се залавят за лигавиците с помощта на специални органели – адхезини, които представляват дълги нишковидни обазувания, наричани pili или фимбрии. При „окосмените” бактерии една бактериална клетка е покрита с 100 до 400 pili.  Лигавицата на пикочния мехур е покрита с т.н. umbrella-клетки, по повърхността на които  се намират uroplakin’и – комплекс от мембранни протеини с големина 0.5 μm, които представляват рецептори, за които се залавят косъмчетата на бактериалната клетка. Проучванията показват, че при момичета и жени с рецидивиращи уроинфекции епителът на intrоitus vaginae и лигавицата на уретрата показва по-голяма склонност да залавят E. coli отколкото жените, които не страдат от рецидивиращи уроинфекции. Тази склонност се колебае във връзка с менструалния цикъл, възрастта и бременност. Тя е най-малка в  деня на овулацията и най-голяма по време на менструация и непосредствено след нея. Жените преди менопаузата и в ранните стадии на бремеността са особено възприемчиви към уропатогенната E. coli.

Защитни механизми на пикочните пътища и на влагалището срещу инфекции

Уринен ток, уриниране и състав на урината

Уринният ток механично отмива бактериите, които не са заловени за лигавицата на пикочните пътища, и се изхвърлят при уринирането. В това отношение добрата диуреза (поне 1500мл/24ч) е добро средство срещу уроинфекциите, а увеличената диуреза (диуретични чайове) е разумен помощен начин при тяхното лечение. Ниските стойности на рН, ниският осмоларитет на урината потискат бактериалния растеж. Солите, уреята и органичните киселини в урината могат да намалят преживяемостта на бактериите в пикочния тракт. Секреторният имуноглобулин А (IgA) действа срещу прикрепянето на бактериите за лигавицата на пикочния мехур.        Полиморфонуклеарните левкоцити и цитокините (interleukin-6 и interleukin-8) оказват антибактериален ефект.

Лактобацилите във влагалището са мощен фактор срещу поселването му с патогенна флора и срещу възходящите уроинфекции при жените до менопаузата. Половите сношения, интравагиналните противомикробни средства вкл. антимикотиците и спермицидите намаляват или унищожават нормалната защитна влагалищна флора и улесняват възникването на асцендентни уроинфекции.

Клинична картина

Острият цистит се манифестира с болезнено, учестено с императивни позиви  уриниране на малки количества урина. Може да са на лице спонтанна и палпаторна болка в областта на пикочния мехур. Урината може да бъде мътна, кръвениста и с неприятна миризма.

Лабораторна диагностика

При микроскопското изследване на урината се установява множество бактерии, левкоцити и еритроцити. Много лекари съветват да се дава урина за бактериологично изследване при всеки случай на остър цистит. На практика често това нито се прави, нито е необходимо. Рутинното използване на урокултура преди започване лечението на цистита оскъпява лечението и удължава времетраенето на симптомите. И така, ако при една жена се установят клинични прояви на цистит с данни за пиурия, хематурия и бактериурия – единично или в комбинация  – това са достатъчни основания да се мисли за уроинфекция и изпращането на урина за урокултура може да бъде пропуснато. Урокултурата преди започването на лечението на острия цистит е задължително при следните случаи: 1. Ако пациентката е била лекувана наскоро с антибактериална терапия; 2. Ако симптомите въпреки проведеното емпирично лечение  продължават повече от 7 дни; 3. Възраст на пациентката над 65 години; 4. При диабет и 5. При бременност. В посочените случаи патогенната флора е малко предвидима и лечението трябва да се провежда съгласно чувствителността на изолираната при урокултурата флора. При всички мъже урокултурата преди започване на лечението е задължителна.

Диференциална диагноза

В диференциално-диагностично отношение трябва да се имат пред вид заболявания, които протичат с болезнено уриниране (дизурия) като вагинит, уретрит, причинен от полово-преносима инфекция и т.н. уретрален синдром и интерстициален цистит.

При вагинита наред с уринарните оплаквания е на лице вагинален флуор и нерядко нов или няколко сексуални партньори.

При уретрита у мъжа е на лице по-обилен или оскъден уретрален секрет, сутрин засъхнал секрет върху отвора на пикочния канал, повишен брой на левкоцитите в първата порция урина след като пациентът не е уринирал поне 3 часа, нова или няколко сексуални партньорки. Най-честата причина на уретрита е гонореята, Chlamydia trachomatis, herpes simplex и trichomonas vaginalis.

При уретралния синдром и интерстициалния цистит е на лице дизурия без данни за възпаление (левкоцитурия) и инфекция.

В следващата публикация ще ви разкажа за различните начини за лечение и профилактика на цистита.