д-р Валентин Табаков

В края на летния сезон сме – сезон, в който се радваме на ласките на морския бриз или на планинската прохлада. Настроението е ведро, духът е освободен от задръжки и човек е склонен към нови авантюри, които понякога завършват с някоя  полово преносима инфекция. С настоящите редове ще разгледаме някои от резултатите от тези инфекции – възпалителните заболявания на пикочния канал – уретрити и на простатата – простатити.

Уретрити

Причини за възпаление на пикочния канала у мъжа могат да бъдат различни микроби,  които проникват по време на нормално (вагинално) полово сношение, ако е на лице инфекция в половите пътища у партньорката. При орално или анално полово сношение рискът за възникване на уретрит е особено голям, ако се извършва без презерватив, защото  устната кухина и правото черво гъмжат от болестотворни микроорганизми.

Уретрити се наблюдават при проникване на чужди тела в пикочния канал с цел мастурбация или с лечебна цел – катетеризация на пикочния мехур при невъзможност за уриниране.

Прояви. В началната (острата) фаза се появява парене и болка в пикочния канал по време на уриниране и непосредствено след това. От пикочния канал се отделя гноен или слузесто-гноен секрет. Когато уретритът премине в хронична фаза секретът, който се отделя е оскъден и се наблюдава сутрин засъхнал  върху отверстието на пикочния канал. В началната порция урина секретът се наблюдава под форма на бели ½ – 1 см дълги нишки. Външното отверстие на пикочния канал  обикновено е зачервено.

Лечение. При поява на гореописаните прояви (парене и болки при уриниране, гноен или слузесто-гноен секрет) трябва незабавно да се посети уролог или венеролог. Взема се секрет за микробиологични изследвания (бактериална флора и хламидии) и се започва лечение с широкоспектърен антибиотик. Същият евентуално се сменя съобразно резултатите от микробиологичните изследвания. Самолечението и особено промивките на пикочния канал с разтвори на сребърен нитрат или калиев перманганат са забранени. В миналото при липсата на съвременните противомикробни средства, промивките на пикочния канал се прилагаха често, но значителна част от стесненията (стриктурите) на уретрата се дължаха не толкова на самото възпаление, а вследствие на третирането му с гореспоменатите разтвори в по- големи концентрации.

При несвоевременно и неправилно лечение се получават стеснения (стриктури) на пикочния канал, които причиняват затруднения в уринирането и понякога пълна невъзможност за уриниране. Лечението им се състои в периодични разширения (дилатации) или в срязване на стеснението с оптичен инструмент (уретротомия). Ефектът в повечето случаи е временен, което налага повторни уретротомии или периодични дилатации. При упорити случаи се пристъпва към пластични операции, които при компетентно изпълнение дават трайни добри резултати.

Предпазване. При данни за възпаление на половите органи (обикновено под формата на “бяло течение”) у постоянната партньорка, консултацията с гинеколог е задължителна. До пълното излекуване половото сношение следва да се извършва с презерватив и непосредствено след него двамата партньори да уринират. По този начин механично се отмиват евентуално проникнали микроби в пикочните им канали.

Възпалението на пикочния канал при неадекватно  лечение може да се изкачи нагоре или както се казва да асцендира към простатната му част и оттам през каналчетата на простатната жлеза да предизвика възпалението й – простатит.

Простатити

Те са относително често заболяване при мъжете до 50 –та годишна възраст, когато вследствие на по-интензивния полов живот вероятността за възходяща инфекция от пикочния канал към простатата е по-голяма. Заболяването може да протече остро и хронично. Острият простатит е рядко заболяване. Той възниква понякога в резултат на вмешателства в пикочния канал – катетризация или цистоскопия и рядко след полово сношение при особено агресивна инфекция или отслабен имунитет. Той се проявява с висока температура, втрисания, учестено и затруднено уриниране и болка между тестисите и ануса. Лечението се състои във венозно вливане на широкоспектърен антибиотик и приложение на противоболкови средства. При силно затруднено уриниране се пристъпва към дренаж на пикочния мехур. Рядко се получава образуването на абсцес, което налага хирургическо лечение. Нерядко обаче възпалението преминава в хронично.

Хронични простатити. При една част от хроничните простатити причината е бактериална инфекция, проникнала в простатата при изкачването й от пикочния канал (вж по-горе). Това е т.н. хроничен бактериален простатит. Заболяването се характеризира с тежест или тъпа болка в областта между тестисите и ануса,  болка в областта на опашката или срамната кост, болка по време на семеизпразване и не винаги с учестено уриниране. Не са редки сексуалните нарушения – отслабена и недостатъчна ерекция и преждевременно семеизпразване. Пациентите са невротизирани и депресирани. В простатния секрет и в спермата се установява повишен брой на левкоцитите и наличие на бактерии при микробиологичното изследване. Лечението е продължително и изисква търпение и упоритост от страна на пациента и уролога – най-малко 6-седмично, а в много случаи 12-седмично непрекъснато лечение със съответното противомикробно средство. Успоредно с това вечер в продължение на 4 – 6 седмици се правят топли (38 C) седалищни бани, евентуално комбинирани с 1 таблетка аспирин или друго нестероидно противовъзпалително средство (ибупрофен и др) през устата. Топлината действа болкоуспокояващо и засилва кръвоснабдяването на тазовите органи, с което се повишава притокът на антибактериалните средства към простатата и се улеснява разнасянето на възпалителния ексудат. Препоръчва се два до три пъти седмично семеизпразване (чрез полови сношения или мастурбация) или при липса на такава възможност – два три пъти седмично масаж на простатата. При упорито и преди всичко при компетентно лечение прогнозата е добра – болките и сексуалните оплаквания изчезват. След това се препоръчва разумен полов живот, без излишества и без абнормни сексуални практики. Освен този класически бактериален простатит с наличие на повишен брой на левкоцити и на бактерии в простатния секрет или в спермата съществува и т.н абактериален хроничен простатит, при който са на лице повишен брой на левкоцитите в простатния секрет или в спермата, но не се изолират никакви бактерии. Смята се, че абактериалният простатит се дължи на придирчиви микроорганизми, които не се развиват върху обичайните среди, използвани в рутинната микробиологична практика и посевките остават стерилни. Опитът е показал, че този вид хроничен простатит може да се излекува с определени антибиотици. С подобни оплаквания протича и т.н. простатодиния, което в буквален превод означава простатна болка или както сега е възприето да се означава и като невъзпалителен хроничен тазов болков синдром. В тези случаи са на лице болките и другите оплаквания като при хроничния бактериален и абактериален простатит, но няма данни за възпаление – левкоцитите в простатния секрет и спермата са с нормален брой и липсва микробна флора. Причината на този синдром е неизяснена. Предписват се блокоуспокояващи и топлинни процедури (топли седалищни бани, микроклизми с топла отвара от лайка, локално топла лечебна кал и др), и не се прилагат никакви антибиотици.

Лечение на локализирания (Т1,Т2 и Т3 N0, N1,N2 M0) БКК.

Метод на избор е класическата радикална нефректомия. При нея се отстранява целият бъбрек с периреналната мастна тъкан, фасцията на Gerota и съответният надбъбрек en bloc. Ако туморът е локализиран в долния полюс и съответният надбъбрек е нормален на КТ, надбъбрекът може да бъде запазен, тъй като метастазите в надбъбрека са редки.

Има ли лечебен ефект дисекцията на регионалните лимфни възли при радикалната нефректомия?  Мненията са противоречиви. Според Golimbu и сътр. лимфната дисекция при наличие на лимфни метастази може да увеличи петгодишната преживяемост с 10-15%, а според Pizzocaro до 35%. Според други (Hulten и сътр) лимфната дисекция не подобрява преживяемостта и има само значението на стадираща процедура, въз основа на която могат да се правят прогнози.

Елективна (при здрав насрещен бъбрек) парциална нефректомия. 

Показания: Т1 и Т2 (до 4 см диаметър) N0 M0. Смята се, че туморите в тези ранни стадии са с по-малка степен злокачественост и с една добре извършена парциална нефректомия се постига същата преживявемост както с радикалната нефректомия. Макар че, че елективната парциална нефректомия при спазване на посочените индикации (Т1-Т2 N0M0) печели все повече привърженици, радикалната нефректомия все още е основният начин на лечение на БКК при здрав контралатерален бъбрек.

Лечение на БКК в стадий T3bN0M0 (с инвазия на тумора в бъбречната вена и в долната празна вена.

Както беше вече споменато с МРТ и с цветното Доплерово ултразвуково изследване с голяма точност може да се установи наличието и разпространението на туморния тромб в бъбречната вена и долната празна вена. Според разпространението туморните тромби се разделят на бъречни, инфрахепатални, интрахепатални. Метод на избор е екстракцията на туморния тромб.

Лечение на локално напредналия (Т4) БКК.

Прогнозата при пациенти с БКК, преминаващ извън пределите на Gerota е лоша – петгодишната преживяемост е от 0 до 5%. Ако пациентът се оплаква от упорити болки в гърба вследствие на инфилтрация на тумора в нервните коренчета и/или КТ показва явна инфилтрация на тумора в дорзалната мускулатура оперативното лечение е безсмислено: пълното отстраняване на тумора е невъзможно и такива пациенти рядко преживяват повече от 12 месеца след операцията. Предоперативното облъчване на напредналите левостранни тумори може понякога да ги доведе до резектабилно състояние. Това не може да се приложи в необходимата дозировка при десностранните тумори поради близостта на черния дроб. Както отбелязва van der Werf-Messing обаче, предоперативното облъчване не подобрява петгодишната преживяемост, а само забавя появата на локалния рецидив. Същото важи и за следоперативното облъчване на бъбречна ямка. Лечението на болката със съвремените средства и на упоритите хематурии с емболизиране на съответната бъбречна артерия е за сега най-правилният подход при третирането на тези симптоми на локално напредналия БКК.

Лечение на БКК в единствен бъбрек и при двустранна локализация.

Лечение на БКК в единствен бъбрек. В тези случаи се прибягва до парциална нефректомия  на тумора по императивни показания. Тези т.н. nephron-sparing surgical procedures са приемлива алтернатива въпреки повишения риск от локални рецидиви пред необходимостта от хрониодиализа с всичките й неудобства и усложнения. Целта е да се запази колкото се може повече функциониращ бъбречен паренхим като същевременно туморът се отстранява в здраво без да се нарушават принципите на онкохирургията.

Лечение на двустранните БКК.

Двустрани бъбречни тумори се срещат до 3% от случаите. Те могат да се появат метахронно и тогава на практика се сблъскваме с пробема за лечението на БКК при единствен бъбрек, понеже туморът в предшествуващата страна обикновено е третиран с нефректомия. Пациентите със синхронни БКК не преживяват повече от 5 месеца без хирургическо лечетие При двустранни БКК се провежда най-напред органосъхраняваща операция от страната на по-малкия тумор и на втори етап – нефректомия на бърека с по-големия тумор. В интервала (от 2-4 седмици) се дава възможност на бъбрека с органосъхраняващата операция да се възстанови и да се прецени, дали ще се справи функционално след нефректомията на насрещния бъбрек. с органосъхраняващата операция да се възстанови и да се прецени, дали ще се справи функционално след нефректомията на насрещния бъбрек.

Лечение на метастазиралия (М1) БКК.

Лечение на БКК със солитарни метастази. Това се среща в 2 до 4% от случаите с БКК. В тези случаи се премахва първичният тумор с радикална нефректомия и на втори етап – се отстранява солитарната метастаза хирургически, ако това е възможно. Най-добри резултати се получават при солитарни метастази в белия дроб. Петгодишната преживяемост се движи между 13% и 50%.

В по-малко от 1% от тези случаи метастазите претърпяват спонтанно обратно развитие и това са предимно случаи с белодробни метастази. Регресията на метастазите с наблюдава независимо от това, дали е правена нефректомия или не. Понастоящем е изживявана илюзията, че след като се отстрани първичният тумор, метастазите нерядко регресират.

Предоперативното и следоперативното облъчване, както бе споменато, не подобрява петгодишната преживяемост при локално авансиралия БКК. То се прилага като палиативна мярка при костни метастази.

Понастоящем в процес на интензивно изследване е имунотерапията. Извършва се т.нар. помощна нефректомия, с която се цели да се премахне първичният тумор. След това се провежда имунотерапия за лечение на метастазите с интерферон алфа или интерлевкин 2 или с комбинация от двата препарата в съответно намалени дози с цел да са намалят страничните им действия. Резултати от имунотерапията: до 23% пълен и частичен отговор след предварително проведена помощна нефректомия и 8% без такава.

БКК е резистентен към химиотерапевтиците. Това се дължи от една страна на един трансмембранен протенин – p-glycoprotein – който има свойството да изпомпва навън проникнали в туморната клетка химиотерапевтици. От друга страна, те биват инактивирани от вътреклетъчни ензими. Напоследък с приложението на „Таргетна терапия“ се получават много обнадеждаващи резултати. Това е вид системна противотуморна терапия, при която се използват биологически вещества с избирателно действие, наричани още таргетни лекарства. Те са специални молекули, които могат избирателно да активират или потискат определени биологични процеси, жизнено важни за туморните клетки. По този начин те водят до смърт на туморните клетки и спиране на туморния растеж.
Механизмът на действие на тези лекарства се осъществява чрез залавянето им за определено място (рецептор) на туморната клетка. Таргетните лекарства се делят предимно на две групи.
Първата се нарича моноклонални антитела. Техен прицел на действие най-често са два вида рецептори по повърхността на клетките – рецептори за епидермален растежен фактор и рецептори за ендотелно-съдов растежен фактор.
Втората група се нарича малки молекули. Техен прицел на действие най-често е клетъчния ензим тирозин-киназа, който го блокира и затова лекарствата от тази група са известни като тирозин-киназни инхибитори.
И двете групи таргетни лекарства действат върху рецептори, които притежават и някои здрави, нормални клетки от организма, поради което се наблюдават и някои преходни странични реакции. Получените резултати от това лечение са много обещаващи и удължават живота на болния.

Продължавам с описание на клиничната картина и начините за диагностика на бъбречноклетъчния карцином.

Клинична картина

Класическата триада – болка, хематурия, тумор, се среща в 10% и то при напреднали случаи.

Макроскопска хематурия – среща се в 60% от случаите. Хематурията е тотална, интермитетна, безболезнена, нерядко с червеобразни съсиреци. При обструкция на уретера от съсирек може да е на лице бъбречна колика.

Тумор в лумбалната област – установява се в 45% от болните.

Бързо развиващо се варикоцеле – В ляво – при тромб в лявата бъбречна вена (в 2 до 10%). В дясно – при тромб във вена кава инфериор (рядко).

Паранеопластични симптоми:

 Анемия – установява се в около 40% и е на лице при липса на хематурия и/или не отговаря на кръвозагубата при хематурия. Дължи се намалена продукция на еритропоетин.

Еритроцитоза – наблюдава се в 3.5% при еритропоетин продуциращите тумори.

Артериална хипертония – в около 20% от случаите. Дължи се на повишена продукция на ренин от тумора и/или на артерио-венозни шънтове в тумора.

Повишаване на температурата – На лице в 20% от болните и се дължи на секреция на простагландини от тумора.

Хиперкалцемия – среща се в 5 до 20% и е резултатат или на костни метастази или на секреция на паратироидоподобен хормон от тумора.

Чернодробна дисфункция – Stauffer syndrome. Този синдром се изразява в: повишени стойности на чренодрбоните проби (ASAT и ALAT), повишена стойност на алкалната фосфатаза (АФ), удължаване на протромбиновото време и понякога с хепатоспленомегалия. Чернодробните проби след премахване на тумора се нормализират. Ако чернодробната дисфункция продължава след нефректомията, прогнозата е лоша.

Други редки паранеопластични прояви: амилоидоза, протеин-губеща ентеропатия, полиневромиопатия и гинекомастия с импотенция при ЧХГ-продуциращи тумори.

В 20% от случаите туморът се открива в безсимптомния му стадий като случайна находка при абдоминална ехография или КТ, извършени по друг повод.

Диагностика.

Абдоминална ехография. Това е първоначалното образно изследване с 97% чувствителност и 97% специфичност. С него може с голяма сигурност да се различи киста от солиден тумор. С абдоминалната ехография може да се открие инвазия на тумора в бъбречната вена и долната празна вена в около 60% от случаите. Ако тя се съчетае с цветно Доплерово ултразвуково изследване чувствителността достига 90%.

Компютърна томография (КТ) на коремни органи.

След като чрез абдоминалната ехография е поставена диагнозата бъбречен тумор или има съмнение за наличие на тумор в бъбречна киста, във всички случаи се пристъпва задължително към КТ. С КТ могат да се открият туморни лезии под 2 см, инвазията в бъбречната вена и долната празна вена до 80% от случаите и инвазията на тумора извън бъбречната капсула. Недостатъци: тенденция да се надценява туморната инфилтрация в околните структури; с КТ не може да се докаже степента на разпространение на туморния тромб в долната празна вена; с КТ не може да се установят метастазите в лимфните възли, ако последните не са увеличени над 2см и обратното – не всеки увеличен лимфен възел съдържа метастаза.

Магнитно-резонансна томография (МРТ).  Има предимствата пред КТ, че може да представи тумора в различни равнини, че може да открие туморен тромб в бъбречната вена и в долната празна вена в 100%, както и да определи  степента на разпространението му във вена кава.

Рентгенография на белите дробове. Задължително изследване с цел да установи липсата или наличието на метастази. В повечето случаи обикновените графии в предно-задно и странично положение са достатъчни. При съмнителна находка – КТ на белите дробове.

Хематологични и биохимични изследвания на кръвта: пълна кръвна картина, евентуално с морфология на червената кръвна картина, СУЕ, урея, креатинин, кръвна захар, алкална фосфатаза (АФ), чернодробни проби (АСАТ, АЛАТ), Са⁺⁺, К⁺, Na⁺.

Скениране на скелета. Показано е само, ако АФ или Са⁺⁺ са повишени или при болки в костите.

Бъбречна сцинтиграфия. Задължително изследване преди нефректомия с цел да се установи функционалното състояние на контралатералния бъбрек.

В продължение на публикациите за различните видове рак на урогинеталната система, ще ви запозная с карцинома на бъбрека.Според произхода си той бива два вида: единият  произхожда от епителните клетки на бъбречните каналчета, които участват в образуването на урината. Това е т.нар. бъбречноклетъчен карцином, известен още под името хипернефром и е най-чест –  90% от случаите. Другият – произлиза от епителните клетки, които покриват лигавицата на бъбречните кухини – чашки и легенче. Това е т.нар. преходноклетъчен карцином на бъбрека. По произход той е еднакъв с рака на пикочния мехур и дава подобни на него прояви. Бъбречноклетъчният карцином (БКК) е сравнително рядък тумор – около 2-3% от всички новообразования. През последните няколко десетилетия честотата му нараства. В САЩ например се регистирират около 25 000 нови случаи годишно, а за България според Националния раков регистър за 2011 год. са регистирарни 650 новозаболели от ББК,  или заболеваемостта е 2.7 на 100 000. От новозаболелите 242 са били мъже и 150 – жени, т.е. съотношението мъже:жени е 2:1. БКК се среща най-често във възрастта 40-70 год. С широкото внедряване на абдоминалната ехография и компютърната томография КТ, извършени по друг повод, честотата на случайно откритите бъбречноклетъчни карциноми се увеличава и с това нараства диагностицирането им в по-ранен стадий.

Етиология

Генетични фактори. При пациенти с болестта на von Hippel-Lindau, при която се наблюдава множествен двустранен БКК, се установява ген, свързан с това заболяване. Мутации на р53 тумор-супресорния ген са били установени при БКК, особено при случаите с метастазиращ БКК.

Тютюнопушене. Рискът при пушачите може да бъде увеличен от 1.1 до 2.3 пъти в зависимост от продължителността и интензивността на тютюнопушенето.

Тежки метали, контакт с нефт и нетопродукти и други професионални вредности.

Хистопатология

Бъбречноклетъчният карцином произхожда от епителните клетки на бъбречните каналчета – проксималните тубули.. За това съществуват електронно-микроскопски и имунохистохимични доказателства.

Макроскопски размерите на тези тумори са твърде различни, но обикновено са с диаметър 5-10 см, не са капсулирани и на срез са твърде пъстри – с жълтеникави участъци, какъвто е цветът на самия тумор, на някои места с тъмночервен цвят поради кръвоизливи, на други със сивкав цвят поради некроза.  Нерядко, в тумора се наблюдават кисти, образувани в некротичните участъци след втечняването им. В около 5% от случаите, БКК е мултилокуларен (множествен) и в 2% – двустранен, т.е. в двата бъбрека.

Микроскопски се наблюдават главно два типа БКК: светлоклетъчен и тъмноклетъчен. Най-чест е светлоклетъчният тип. Клетките му са със светла протоплазма поради голямото съдържание на гликоген и липиди. Тъмноклетъчният вариант се състои от клетки с еозинофилна гранулирана протоплазма. И при двата типа могат да се видят отделни участъци от другия тип. Типът няма прогностично значение. Напоследък се описва един рядък тип – хромофобен БКК, който произхожда от епителите на събирателните каналчета. Смята се, че е с по-благоприятна прогноза в сравнение с тази при светлоклетъчния и тъмноклетъчния тип. Освен това описва се четвърти вариант – БКК от саркоматоиден тип. Той е съставен от вретеновидни клетки и е с лоша прогноза.

Степенуването на БКК се определя главно от морфологията на ядрата на туморните клетки. При G3 ядрата са големи, с неправилна форма с големи нуклеоли. По-голямо прогностично значение има обаче не степента на диференциацията, а стадият на тумора.

Класификации и прогноза

Класификация: Разграничават се 4 стадия:
Стадий І: туморът е локализиран в бъбрека и се ограничава от бъбречната капсула.
Стадий ІІ: туморът преминава капсулата, но все още се разполага във фасцията на Герота.
Стадий ІІІА: туморът инфилтрира бъбречната вена или долната куха вена.
Стадий ІІІВ: туморът обхваща регионалните лимфни възли.
Стадий ІV: туморът инфилтрира надбъбречните жлези и съседните органи. Установяват се далечни метастази в белите дробове, костите, черния дроб, мозъка.

Петгодишна преживяемост в зависимост от стадия

I (Т1 и Т2N0M0)                                                              80 – 90%

II (T3aN0M0)                                                                    50 – 80%

III (T1-T3 N1-N3 M0 или T3b N0 M0)                       15 – 35%

IV (T4М1)                                                                              0 – 5%

Пациентите в стадий Т4 и с далечни метастази (М1) имат лоша прогноза само 0 – 5% са с петгодишна преживяемост.

Следва продължение ….

            Честота.  Годишно се регистрират 1500 новозаболели от рак на простатата, което съставлява 23 болни на 100 000 души. Ракът на простатата заема второ място сред раковите заболявания при мъжете след рака на белия дроб. Реална ли е тази цифра – 23 на 100 000? Според мен – не. Истинската заболяемост от рак на простатата е значително по-висока, защото ракът на простатата се открива у нас обикновено като странична находка при пациенти, потърсили лекарска помощ по повод на оплаквания от доброкачествена хиперплазия на простатата. Имайки предвид обстоятелството, че простатният карцином дълго време протича безсимптомно, без каквито и да било смущения в уринирането, ако заболяването не се издирва активно чрез периодични изследвания, то значителен  брой от началните и умерено напредналите случаи ще останат неоткрити.

Симптоми и естествено развитие на заболяването. Заболяването почти не се среща клинически проявено при мъже под 50 годишна възраст и е рядко между 50 и 55 години. Честотата се увеличава експоненциално с напредване на възрастта.

Ракът в началните и умерено напредналите форми не дава никакви прояви като затруднено и учестено уриниране преди всичко нощем, което е характерно за доброкачествената простатна хиперплазия в нейните още начални стадии. Защо това е така? Това се дължи на някои анатомични особености. Простатата е полова жлеза с форма и големина на едър кестен, която се намира под изхода на пикочния мехур и обхваща околовръст началната част на пикочния канал (уретрата). Доброкачествената простатна хиперплазия води началото си от зоната, която се намира непосредствено до пикочния канал. Очевидно едно минимално разрастване в тази област ще стесни и деформира пикочния канал и ще причини рано смущения в уринирането. Простатният карцином произхожда предимно от периферните части на жлезата. По тези причини той дава нарушения при уринирането в твърде напреднал стадий, когато радикално лечение в повечето случаи е невъзможно. Нещо повече, в някои случаи ракът на простатата  преди да се прояви с нарушения при уринирането, вече е дал разсейки (метастази) – предимно в поясните прешлени и костите на таза или по лимфните пътища покрай нервите на простатата и оттам към коренчетата, образуващи седалищните нерви. Тогава са на лице болки в кръста както при поясна дископатия или по хода на седалищния нерв (нерядко двустранно) както при ишиас.

Във връзка с казаното дотук може да се направят следните препоръки:

1. Всеки мъж над 50 години трябва да посещава един път годишно уролог за преглед с оглед откриване рак на простатата в началния му стадий, когато е напълно лечим. Прегледът се състои в ректално туширане и изследване на  простатния специфичен антиген. Ректалното туширане е малко инвазивно и несвързано с никакъв риск изследване, при което простатата се опипва с пръст през ануса. Простатният специфичен антиген е един ензим, който втечнява спермата и се произвежда изключително само от простатната жлеза. В много малки количества – до 4ng/ml се намира нормално в серума на всеки мъж. Количеството му се увеличава  при някои състояния и заболявания на простатата като доброкачествена простатна хиперплазия, възпаление на простатата и особено при рак на простатата. Поради това обстоятелство простатният специфичен антиген (PSA) се използва като туморен маркер за откриване на простания карцином и за проследяване на лечението. За изследване на PSA се вземат  няколко кубически сантиметра кръв от вената.

2. Всеки мъж над 50 години с неясни болки в поясната област, болки по костите или с ишиас, трябва да се изследва и за рак на простатата.

Следва продължение ….

Обикновено лечението на цистита започва с антибиотик или друго антисептично средство. От оралните антимикробни средства се предпочитат сулфонамиди (Бисептол), към които рядко се наблюдава първична резистентност – при 9 до 18% от случаите. Напоследък масово се използват поради отлична активност и добра поносимост флуорохинолоните. Резистентността към тях е под 5%.

Ефектът на антимикробните агенти върху вагиналната флора е важен с оглед ликвидирането на бактериурията. Концентрацията на Бисептола и на флуорохинолоните във вагиналния секрет е висока и достатъчна за унищожаването на E. coli като не уврежда съществено нормалната анаеробна и микроаерофилната вагинална флора, което се наблюдава при лечение с широкоспектърни антибиотици. От друга страна е важно да се знае, че лечението с антимикробни средства, които се излъчват предимно с урината, не е удачно при съпътстваща вагинална инфекция.

Продължителност на лечението с антибактериални средства при острия цистит

При жени до 65 годишна възраст  без анатомични и функционални аномалии на пикочните пътища, лечението със споменатите антибактериални агенти в продължение на 3 дни е достатъчно. Лечението с еднократна доза е недостатъчно и е възможно да се получи рецидив.

Млади, здрави мъже с остър цистит трябва да бъдат лекувани със сулфонамиди или флуорохинолони в продължение на 7 дни. По-краткото лечение трябва да се избягва.

Не е необходима повторна визита при лекаря при млади мъже и жени освен в случаите, когато след предписаното емпирично лечение симптомите на цистита не са отзвучали. В тези случаи се прави общо изследване на урина и се взема урина за микробиологично изследване.

При жени над 65 години, при мъже и жени с диабет и при мъже над 50 години трябва да се взема урина за общо изследване и микробиология и да се изследват ехографски бъбреците, пикочните пътища  и остатъчната урина.

Рецидивиращи инфекции на уринарния тракт

Рецидивиращите инфекции на уринарния тракт са най-често нови инфекции от бактерии, произхождащи извън уринарния тракт (реинфекции). Рецидивиращите инфекции, дължащи се на повторна поява на бактерии, изходящи от уринарния тракт, са рядкост. Реинфекциите се появяват през различни, понякога дълги интервали и често пъти се дължат на различни бактерии. Жените с реинфекция обикновено нямат анатомична или функционална аномалия на пикочните пътища. Реинфекцията при мъжете може да бъде свързана с анатомична аномалия, напр. уретрална стриктура, имунологичен срив, лечение с кортикостероиди и др.

Перзистенцията (неизлекувана първична инфекция) се причинява от същия микроорганизъм след къс интервал на лечение. Най-важното в тези случаи е да се търси и отстрани огнището на инфекцията и причината за рецидивиране.

Реинфекции

Рецидивиращите цистити при жените са свързани с повишена възприемчивост на вагиналната лигавица към уропатогенната флора и замърсяване с фекална флора по съседство. Вагиналните промивки и ползването на локални контрацептиви увеличават риска за колонизация на вагината с E. coli и за възходяща уроинфекция.

При жените в менопауза рецидивиращите цистити са чести. Те понякога се дължат на остатъчна урина в резултат на смъкване на пикочния мехур или матката, нарушаване на защитния слой на уротела и много по-често на естрогенна недостатъчност, вследствие на която нормалната защитна влагалищна флора от lactobacilli силно намалява и се увеличава колонизацията с E. coli. Заместителната терапия с естрогени (най-често локална) възстановява нормалната флора и елиминира колонизацията с патогенна флора.

При здрави жени с рецидивиращ цистит аномалиите на пикочните пътища са много редки, заради което рутинното изследване на пикочните пътища с екскреторна урография (цветна снимка) не е необходимо. Тя следва да се прилага при жени и мъже с неизяснена хематурия (кръв в урината), обструктивни симптоми, неврогенен мехур, бъбречни камъни, злоупотреба с аналгетици, захарен диабет. За реинфекциите при мъжете трябва да бъдат търсени анатомични аномалии (уретрална стриктура, фимоза и др).

Препоръчвам цистоскопията при мъже и жени с чести реинфекции и симптоми на обструкция, дисфункция на пикочния мехур, фистула и др.

Профилактика срещу рецидивиращите инфекции с малки дози антибактериални средства

Профилактиката се прави с цел да се предотврати реинфекцията. Трябва да се имат пред вид и причините, довели до бактериална перзистенция. Антибактериалните средства за профилактика се орални медикаменти, които причиняват минамални странични действия върху чревната и вагиналната флора в посочените ниски дози. Конкретните препарати и дозировка се определят от лекуващия лекар.

Профилактика след полово сношение

В доста случаи половите сношения са причина за възникване на остър цистит при жените. Рискът е значително по-голям при жените, ползващи локални  спермициди (химически вещества, които се поставят във влагалището преди половия акт). Приемът на еднократна доза от антимикробни агенти – ½ час преди или след половото сношение намалява ефективно честотата на реинфекците след полово сношение.

Имунотерапия

С оглед повишаване на локалния имунитет се препоръчва след излекуване на инфекцията да се приложи уроваксина в продължение на 1-3 месеца (Urostim, Solco-urovac, Urovaxom).

Не трябва да се пренебрегва и положителната роля на различните билкови екстракти в лечението и профилактиката на циститите.

Хламидиалните инфекции са често срещан урологичен проблем, който за съжаление се доказва доста трудно. Публикувам моя статия по темата, която се надявам да отговори на ваши въпроси или притеснения.

Chlamydia trachomatis е причинител на редица половопреносими заболявания като уретрит, простатит, lymphogranuloma venereum. Chlamydia trachomatis e интрацелуларен факултативен анаеробен микроорганизъм.

Негонококови уретрити

Негонококовите уретрити се причиняват в 30 до 60% от случаите от chlamydia trachomatis (СТ). СТ се изолира в 4 до 40%  при мъже с гонококов уретрит като придружаваща инфекция. В тези случаи след излекуването на гонореята се поява т.нар. постгонококов уретрит, причинен от придружаващата хламидийна инфекция. СТ се установява в 40-60% у мъже без оплаквания – здрави заразоносители.

Инкубационният период е от 1 до 5 седмици. Възпалението на пикочния канал се манифестира с уретрален секрет, който обикновено е рядък и оскъден, но може да бъде гъст и гноевиден. Външният отвор на уретрата е зачервен. По бельото често се установя засъхнал секрет. Уринирането е придружено с болка по хода на уретрата. Секрет може и да липсва и единственото оплакване е сърбеж в пикочния канал.

Възпаление на правото черво и фарингит може да се появи след ректален, съотв. орален контакт.

При жените: повечето от тях нямат оплаквания. При други са на лице учестено уриниране придружено с парене, вагинална секреция (“бяло течение”),  болки в малкия таз, данни за проктит и фарингит при ректален, съотв. орален контакт. При вагинален оглед се установява  изтичане на жълтеникава слузногнойна секреция от цервикалния канал.

Диагнозата се поставя като се взема материал от пикочния канал с тампонче, вкарано на 3-4 см в уретрата и се изследва в специализирана лаборатория.

Възможни усложнения:

При мъжете: Епидидимит – по-специално при пациенти под 35 години; реактивен артрит; синдром на Райтер (уретрит + артрит + кожно-лигавични + очни лезии); неинфекциозен рецидивиращ уретрит.

При жените: Реактивен артрит. Салпингит; пелвиоперитонит; стерилитет; извънматочна бременост. Синдром на Fitz-Hugh-Curtis – усложнение на салпингит, причинен от chlamydia trachomatis, по-рядко от гонококи. Дължи се на възпаление на перихепаталния перитонеум и се манифестира с болки в чернодробната област. Може да се сбърка с остър холецистит.

Хламидийно възпаление на очите на новороденото при майки с хламидиен цервицит.

Диагнозата може да се постави и при вземане на кръвна проба. Лечението се състои в провеждане на антибиотичен курс. Сексуалният партньор задължително трябва да се изследва за хламидийна инфекция и съответно лекува. Ако хламидийната инфекция не бъде лекувана, при 60-70% от случаите симптомите изчезват в разстояние на 4 седмици, но пациентът остава заразоносител.

Простатит

Според някои проучвания хламидиите причиняват хроничен   простатит в около 20-30%, който в тези случаи се маркира като “абактериален” поради обстоятелството, че хламидията не може да се докаже при рутинните бактериологични посявки и те се оказват “стерилни”.  Оплакванията са както при бактериалния простатит. Диагнозата се поставя като се изследва първа сутришна урина, простатен секрет или еякулат. Лечението се провежда със специфични антибиотици понякога 15-20 дни.

Синдром на Райтер

Синдромът на Райтер представлява появата на артрит след генитоуринарна инфекция със съпътствуващ уретрит или цервицит, конюнктивит и кожнолигавични лезии.

Среща при мъже между 20 и 40 години с хламидийна инфекция. Райтеровият синдром е рядкост при деца, възрастни и жени. В повечето случаи се появява уретрит 7-14 дни след сексуалния контакт. През следващите няколко седмици се поява слабо повишаване на температурата, конюнктивит и артрит. Не при всички случаи са на лице гореизброените симптоми. Уретритът е свързан с по-слаби болки и по-слаба секреция в сравнение с острия гонореен уретрит. Може де се придружава от хеморагичен цистит или простатит. При жените уретритът и цервицитът протича със слабо парене и слаба вагинална секреция или напълно безсимптомно. Конюнктивитът е най-честата очна лезия. Обикновено той е леко изразен с изключение на случаите,  при които е на лице кератит и преден увеит. Артритът може да бъде слабо или тежко изразен,  да засяга една или множество стави – предимно големите стави на долните крайници или пръстите на краката. Кожно-лигавичните лезии се изразяват в малки повърхностни язвички по устната лигавица, езика и главичката на члена. Понякога могат да се наблюдават мазоло-подобни промени по дланите и ходилата и около ноктите.

Райтеровият синдром отзвучава в течение на 3-4 месеца при половината от сучаите. При останалата половина се наблюдават преходни периоди на обостряне на артритните прояви. При остър артрит у млади мъже или жени трябва да се изключи гонорея, след което трябва да се търси хламидийна инфекция. При правилно проведено лечение малко болни се инвалидизират вследствие на рецидиви и на хронифициране на заболяването. Понякога лечението може да продължи 2-3 месеца съвмесно с офталмолози и артролози.

Лимфогранулома венереум

Lymphogranuloma venereum (LGV) е сексуално преносимо хламидийно заболяване, което се характеризира с бързо заздравяваща раничка по половите органи, последвана от гнойно възпаление на лимфните възли.

Заболяването се проявявя след инкубационен период от 3 до 15 дни като се явява малко мехурче, което бързо се разязвява и бързо оздравява. По тази причина първичните промени често пъти могат да останат незабелязани. Първият симптом обикновено е едностранно болезнено увеличаване на слабинните лимфни възли, което прогресира до голяма болезнена маса, фиксирана към околните тъкани и покрита със зачервена кожа. Могат да се появят множество гнойни джобове, които фистулизират и отделят кръвенисто-гноен секрет. Оздравяването се характеризира с образуване на ръбци. Може обаче да останат гнойни джобове, които да станат причина за обостряне на заболяването. На лице са и общи явления – повишаване на температурата, отпадналост, главоболие, болки в ставите, гадене и повръщане. Болките в гърба са чести при жените, при които е засегната шийката на матката или горната част на влагалището с последващо увеличение и нагнояване на тазовите и параректалните лимфни възли. При анален  полов контакт при жени и хомосексуални мъже може да се получи възпаление на правото черво с кръвенисто-гнойна секреция от ануса.

При хронифициране на заболяването лимфните съдове се запушват, в резултат на което се развиват отоци, по  половите органи, разязвявания и фистули. Диагнозата се поставя чрез кръвен тест, с който се установява нарастване на антителата. Със специфични имунологични проби се откриват хламидиите в гнойта. При вече уточнена диагноза се провежда лечение с антибиотици във високи дози. Видимо излекуваните пациенти трябва да са под наблюдение в продължение на 6 месеца за евентуална поява на рецидиви. Всички контктни трябва да бъдат изследвани и лекувани.

Здравейте!

Нещичко за мен: завършил съм Медицинска академия в София през 1986г. Специализирал съм Урология и вече повече от 22 години работя по специалността, една част от които в Пирогов. От 1996г. работя в Национален Онкологичен Център в София, а от 2001г. съм и специалист онколог. Интересите са ми насочени в откриване и лечение на възпалителните заболявания на простатата и уро-гениталния тракт. През последните години  активно работя в областта на ранната диагностика и лечението на рака на простата и рака на пикочния мехур, както и въвеждането на новите технологии в урологичната практика.

Вероятно няма да бъда много активен във форума под текстовете, но ще се опитам да отговоря на всички въпроси към мен. Надявам се в този формат да намеря начин да помогна с информация, мнение, съвет или добра дума. От вас очаквам обратна връзка за темите, които са ви най-интересни и как да направим заедно този блог полезен.

И едно важно уточнение – основната ми цел е с този блог да повиша информираността на хората по теми, свързани с тяхното здраве и какъв би бил правилният подход при решаването на възникнал проблем, а не да се стимулира самолечението.

Щастливо женен съм и имам син.

Поздрави!