Какво трябва да знаем за цистита?

Ешерихия коли

E.coli

През последните дни непрекъснато се говори за Ешерихия коли, щамове, епидемия. Е. коли (E. coli), съкратено от Ешерихия коли, е чревна бактерия, която обикновено обитава дебелото черво при човека. Изключително широко разпространени, повечето видове Е. коли са напълно безобидни. В урологията този вид бактерии са един от основните причинители на цистит.

Циститът представлява остро възпаление на лигавицата на пикочния мехур. Нормално в пикочния мехур липсва бактериална флора.

Над 50% от жените са имали поне един епизод на цистит през живота си.  Циститът се среща понякога при момичета преди пубертета. Честотата му се увеличава  много след пубертета и през второто и третото десетилетие. Доказано е предаването на инфекцията при полово сношение: наличие на един и същи щам от E. coli в изпражненията и урината при двамата партньори.

Много по-рядко остър цистит се среща при млади мъже без анатомични и функционални аномалии на пикочните пътища – предимно при необрязани мъже, сексуално активни и имунно-компрометирани (HIV-инфекция).

Неусложненият цистит при жените се причинява от няколко вида бактерии с предвидима чувствителеност към антибактериалните средства: E. coli при 80%  и S. saprophyticus при 5 до 15% от случаите. Много по-рядко се изолират Klebsiella, Proteus mirabilis и enterococci. При мъжете най-често се идентифицират също така E. coli  и други Enterobacteriaceae.

Развитие на уроинфекциите и пътища на проникване

Възходящо проникващи инфекции

Повечето бактерии проникват в уринарния тракт през уретрата в пикочния мехур от перинеума, замърсен с фекална флора. Приблизително при 50% от случаите бактериите асцендират към горните пикочни пътища. При цистит вследствие на оток настъпват изменения във везико-уретералната връзка, в резултат на което се появява функционално обусловен везико-уретерален рефлукс.

Хематогенни инфекции

Инфектирането по кръвен път е рядко при нормални индивиди. Това се улеснява, ако е на лице обструкция на горните пикочни пътища. Понякога бъбреците се инфектират вторично при пациенти със staphylococcus aureus-бактериемия.

Лимфогенни инфекции

Директно разпространенение на бактерии от съседни органи по лимфен път може да се наблюдава при тежка чревна инфекция или ретроперитонеален абсцес. Има малко доказателства, според които разпространението по лимфен път играе значителна роля при повечето инфекции на пикочните пътища.

Залавяне на бактериите за уротела и колонизация

Многобройни проучвания показват, че някои бактерии имат свойството да се залавят за лигавиците с помощта на специални органели – адхезини, които представляват дълги нишковидни обазувания, наричани pili или фимбрии. При „окосмените” бактерии една бактериална клетка е покрита с 100 до 400 pili.  Лигавицата на пикочния мехур е покрита с т.н. umbrella-клетки, по повърхността на които  се намират uroplakin’и – комплекс от мембранни протеини с големина 0.5 μm, които представляват рецептори, за които се залавят косъмчетата на бактериалната клетка. Проучванията показват, че при момичета и жени с рецидивиращи уроинфекции епителът на intrоitus vaginae и лигавицата на уретрата показва по-голяма склонност да залавят E. coli отколкото жените, които не страдат от рецидивиращи уроинфекции. Тази склонност се колебае във връзка с менструалния цикъл, възрастта и бременност. Тя е най-малка в  деня на овулацията и най-голяма по време на менструация и непосредствено след нея. Жените преди менопаузата и в ранните стадии на бремеността са особено възприемчиви към уропатогенната E. coli.

Защитни механизми на пикочните пътища и на влагалището срещу инфекции

Уринен ток, уриниране и състав на урината

Уринният ток механично отмива бактериите, които не са заловени за лигавицата на пикочните пътища, и се изхвърлят при уринирането. В това отношение добрата диуреза (поне 1500мл/24ч) е добро средство срещу уроинфекциите, а увеличената диуреза (диуретични чайове) е разумен помощен начин при тяхното лечение. Ниските стойности на рН, ниският осмоларитет на урината потискат бактериалния растеж. Солите, уреята и органичните киселини в урината могат да намалят преживяемостта на бактериите в пикочния тракт. Секреторният имуноглобулин А (IgA) действа срещу прикрепянето на бактериите за лигавицата на пикочния мехур.        Полиморфонуклеарните левкоцити и цитокините (interleukin-6 и interleukin-8) оказват антибактериален ефект.

Лактобацилите във влагалището са мощен фактор срещу поселването му с патогенна флора и срещу възходящите уроинфекции при жените до менопаузата. Половите сношения, интравагиналните противомикробни средства вкл. антимикотиците и спермицидите намаляват или унищожават нормалната защитна влагалищна флора и улесняват възникването на асцендентни уроинфекции.

Клинична картина

Острият цистит се манифестира с болезнено, учестено с императивни позиви  уриниране на малки количества урина. Може да са на лице спонтанна и палпаторна болка в областта на пикочния мехур. Урината може да бъде мътна, кръвениста и с неприятна миризма.

Лабораторна диагностика

При микроскопското изследване на урината се установява множество бактерии, левкоцити и еритроцити. Много лекари съветват да се дава урина за бактериологично изследване при всеки случай на остър цистит. На практика често това нито се прави, нито е необходимо. Рутинното използване на урокултура преди започване лечението на цистита оскъпява лечението и удължава времетраенето на симптомите. И така, ако при една жена се установят клинични прояви на цистит с данни за пиурия, хематурия и бактериурия – единично или в комбинация  – това са достатъчни основания да се мисли за уроинфекция и изпращането на урина за урокултура може да бъде пропуснато. Урокултурата преди започването на лечението на острия цистит е задължително при следните случаи: 1. Ако пациентката е била лекувана наскоро с антибактериална терапия; 2. Ако симптомите въпреки проведеното емпирично лечение  продължават повече от 7 дни; 3. Възраст на пациентката над 65 години; 4. При диабет и 5. При бременност. В посочените случаи патогенната флора е малко предвидима и лечението трябва да се провежда съгласно чувствителността на изолираната при урокултурата флора. При всички мъже урокултурата преди започване на лечението е задължителна.

Диференциална диагноза

В диференциално-диагностично отношение трябва да се имат пред вид заболявания, които протичат с болезнено уриниране (дизурия) като вагинит, уретрит, причинен от полово-преносима инфекция и т.н. уретрален синдром и интерстициален цистит.

При вагинита наред с уринарните оплаквания е на лице вагинален флуор и нерядко нов или няколко сексуални партньори.

При уретрита у мъжа е на лице по-обилен или оскъден уретрален секрет, сутрин засъхнал секрет върху отвора на пикочния канал, повишен брой на левкоцитите в първата порция урина след като пациентът не е уринирал поне 3 часа, нова или няколко сексуални партньорки. Най-честата причина на уретрита е гонореята, Chlamydia trachomatis, herpes simplex и trichomonas vaginalis.

При уретралния синдром и интерстициалния цистит е на лице дизурия без данни за възпаление (левкоцитурия) и инфекция.

В следващата публикация ще ви разкажа за различните начини за лечение и профилактика на цистита.

Публикувано в Знаете ли, че...?, Публикации | С етикет , | 2 коментара

Хламидийна инфекция

Хламидийна инфекцияХламидиалните инфекции са често срещан урологичен проблем, който за съжаление се доказва доста трудно. Публикувам моя статия по темата, която се надявам да отговори на ваши въпроси или притеснения.

Chlamydia trachomatis е причинител на редица половопреносими заболявания като уретрит, простатит, lymphogranuloma venereum. Chlamydia trachomatis e интрацелуларен факултативен анаеробен микроорганизъм.

Негонококови уретрити

Негонококовите уретрити се причиняват в 30 до 60% от случаите от chlamydia trachomatis (СТ). СТ се изолира в 4 до 40%  при мъже с гонококов уретрит като придружаваща инфекция. В тези случаи след излекуването на гонореята се поява т.нар. постгонококов уретрит, причинен от придружаващата хламидийна инфекция. СТ се установява в 40-60% у мъже без оплаквания – здрави заразоносители.

Инкубационният период е от 1 до 5 седмици. Възпалението на пикочния канал се манифестира с уретрален секрет, който обикновено е рядък и оскъден, но може да бъде гъст и гноевиден. Външният отвор на уретрата е зачервен. По бельото често се установя засъхнал секрет. Уринирането е придружено с болка по хода на уретрата. Секрет може и да липсва и единственото оплакване е сърбеж в пикочния канал.

Възпаление на правото черво и фарингит може да се появи след ректален, съотв. орален контакт.

При жените: повечето от тях нямат оплаквания. При други са на лице учестено уриниране придружено с парене, вагинална секреция (“бяло течение”),  болки в малкия таз, данни за проктит и фарингит при ректален, съотв. орален контакт. При вагинален оглед се установява  изтичане на жълтеникава слузногнойна секреция от цервикалния канал.

Диагнозата се поставя като се взема материал от пикочния канал с тампонче, вкарано на 3-4 см в уретрата и се изследва в специализирана лаборатория.

Възможни усложнения:

При мъжете: Епидидимит – по-специално при пациенти под 35 години; реактивен артрит; синдром на Райтер (уретрит + артрит + кожно-лигавични + очни лезии); неинфекциозен рецидивиращ уретрит.

При жените: Реактивен артрит. Салпингит; пелвиоперитонит; стерилитет; извънматочна бременост. Синдром на Fitz-Hugh-Curtis – усложнение на салпингит, причинен от chlamydia trachomatis, по-рядко от гонококи. Дължи се на възпаление на перихепаталния перитонеум и се манифестира с болки в чернодробната област. Може да се сбърка с остър холецистит.

Хламидийно възпаление на очите на новороденото при майки с хламидиен цервицит.

Диагнозата може да се постави и при вземане на кръвна проба. Лечението се състои в провеждане на антибиотичен курс. Сексуалният партньор задължително трябва да се изследва за хламидийна инфекция и съответно лекува. Ако хламидийната инфекция не бъде лекувана, при 60-70% от случаите симптомите изчезват в разстояние на 4 седмици, но пациентът остава заразоносител.

Простатит

Според някои проучвания хламидиите причиняват хроничен   простатит в около 20-30%, който в тези случаи се маркира като “абактериален” поради обстоятелството, че хламидията не може да се докаже при рутинните бактериологични посявки и те се оказват “стерилни”.  Оплакванията са както при бактериалния простатит. Диагнозата се поставя като се изследва първа сутришна урина, простатен секрет или еякулат. Лечението се провежда със специфични антибиотици понякога 15-20 дни.

Синдром на Райтер

Синдромът на Райтер представлява появата на артрит след генитоуринарна инфекция със съпътствуващ уретрит или цервицит, конюнктивит и кожнолигавични лезии.

Среща при мъже между 20 и 40 години с хламидийна инфекция. Райтеровият синдром е рядкост при деца, възрастни и жени. В повечето случаи се появява уретрит 7-14 дни след сексуалния контакт. През следващите няколко седмици се поява слабо повишаване на температурата, конюнктивит и артрит. Не при всички случаи са на лице гореизброените симптоми. Уретритът е свързан с по-слаби болки и по-слаба секреция в сравнение с острия гонореен уретрит. Може де се придружава от хеморагичен цистит или простатит. При жените уретритът и цервицитът протича със слабо парене и слаба вагинална секреция или напълно безсимптомно. Конюнктивитът е най-честата очна лезия. Обикновено той е леко изразен с изключение на случаите,  при които е на лице кератит и преден увеит. Артритът може да бъде слабо или тежко изразен,  да засяга една или множество стави – предимно големите стави на долните крайници или пръстите на краката. Кожно-лигавичните лезии се изразяват в малки повърхностни язвички по устната лигавица, езика и главичката на члена. Понякога могат да се наблюдават мазоло-подобни промени по дланите и ходилата и около ноктите.

Райтеровият синдром отзвучава в течение на 3-4 месеца при половината от сучаите. При останалата половина се наблюдават преходни периоди на обостряне на артритните прояви. При остър артрит у млади мъже или жени трябва да се изключи гонорея, след което трябва да се търси хламидийна инфекция. При правилно проведено лечение малко болни се инвалидизират вследствие на рецидиви и на хронифициране на заболяването. Понякога лечението може да продължи 2-3 месеца съвмесно с офталмолози и артролози.

Лимфогранулома венереум

Lymphogranuloma venereum (LGV) е сексуално преносимо хламидийно заболяване, което се характеризира с бързо заздравяваща раничка по половите органи, последвана от гнойно възпаление на лимфните възли.

Заболяването се проявявя след инкубационен период от 3 до 15 дни като се явява малко мехурче, което бързо се разязвява и бързо оздравява. По тази причина първичните промени често пъти могат да останат незабелязани. Първият симптом обикновено е едностранно болезнено увеличаване на слабинните лимфни възли, което прогресира до голяма болезнена маса, фиксирана към околните тъкани и покрита със зачервена кожа. Могат да се появят множество гнойни джобове, които фистулизират и отделят кръвенисто-гноен секрет. Оздравяването се характеризира с образуване на ръбци. Може обаче да останат гнойни джобове, които да станат причина за обостряне на заболяването. На лице са и общи явления – повишаване на температурата, отпадналост, главоболие, болки в ставите, гадене и повръщане. Болките в гърба са чести при жените, при които е засегната шийката на матката или горната част на влагалището с последващо увеличение и нагнояване на тазовите и параректалните лимфни възли. При анален  полов контакт при жени и хомосексуални мъже може да се получи възпаление на правото черво с кръвенисто-гнойна секреция от ануса.

При хронифициране на заболяването лимфните съдове се запушват, в резултат на което се развиват отоци, по  половите органи, разязвявания и фистули. Диагнозата се поставя чрез кръвен тест, с който се установява нарастване на антителата. Със специфични имунологични проби се откриват хламидиите в гнойта. При вече уточнена диагноза се провежда лечение с антибиотици във високи дози. Видимо излекуваните пациенти трябва да са под наблюдение в продължение на 6 месеца за евентуална поява на рецидиви. Всички контктни трябва да бъдат изследвани и лекувани.

Публикувано в Публикации | С етикет , , , | Вашият коментар

Кой съм аз

СтетоскопЗдравейте!

Нещичко за мен: завършил съм Медицинска академия в София през 1986г. Специализирал съм Урология и вече повече от 22 години работя по специалността, една част от които в Пирогов. От 1996г. работя в Национален Онкологичен Център в София, а от 2001г. съм и специалист онколог. Интересите са ми насочени в откриване и лечение на възпалителните заболявания на простатата и уро-гениталния тракт. През последните години  активно работя в областта на ранната диагностика и лечението на рака на простата и рака на пикочния мехур, както и въвеждането на новите технологии в урологичната практика.

Вероятно няма да бъда много активен във форума под текстовете, но ще се опитам да отговоря на всички въпроси към мен. Надявам се в този формат да намеря начин да помогна с информация, мнение, съвет или добра дума. От вас очаквам обратна връзка за темите, които са ви най-интересни и как да направим заедно този блог полезен.

И едно важно уточнение – основната ми цел е с този блог да повиша информираността на хората по теми, свързани с тяхното здраве и какъв би бил правилният подход при решаването на възникнал проблем, а не да се стимулира самолечението.

Щастливо женен съм и имам син.

Поздрави!

Публикувано в За мен | С етикет , , , | 11 коментара